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서론
알레르기 비염에 대한 유병률은 근래 유럽과 미국에서 5%내지 20%로 보고되지만 진단기준이 일정하지 않아서 차이가 많다. 피부반응검사가 양성인 사람에서도 증상이 없는 경우가 드물지 않으므로 피부반응검사에서 양성인 것만을 가지고 알레르기비염의 유병률을 추정할 수 없다. 최근 환경오염, 공해의 증가 등에 따라 알레르기비염이 세계적으로 점차 증가되는 추세에 있다. 비염증상과 피부반응검사를 통한 최근의 역학조사에서 한국의 소아 및 청소년에서 만성비염의 유병률은 13%, 알레르기비염의 유병률은 7.8%로 보고된 바 있다.
알레르기비염의 진단방법 중 선별검사(screening test)로 무슨 검사를 포함시킬 것이며 가장 중요한 것으로 인식되는 피부반응검사에는 어떤 항원을 포함할 것인지 병원마다 심지어는 같은 병원에서도 의사에 따라 다를 것이다. 치료에 있어서도 근자에 국소 스테로이드제의 처방이 늘어나는 추세인 동시에 새로운 2세대 항히스타민제의 개발, 항류코트리엔제의 시험적 처방 등도 근래에 활발히 진행되고 있다.
이번 패널토론을 통하여 일선에서 비염환자를 진료하는 전문가들의 진단방법, 치료방법을 비교해보고 가능하면 일치된 견해를 도출하여 최선, 최적의 진료를 하는데 도움을 얻고자 한다.
2. 병력청취
환자의 증상을 자세히 청취하면 대부분의 환자에서 알레르기비염을 의심할 수 있으며 특히 소아연령층에서 알레르기비염의 4대 증상(코막힘, 재채기, 물같은 콧물, 가려움증)이 있다면 거의 틀림없이 알레르기비염으로 진단된다. 알레르기비염 환자의 약 40%에서 삼촌이내의 가까운 가족 중 알레르기질환이 있다. 알레르기가 있는 사람은 특정 항원이외에도 갑작스런 온도변화, 찬 공기, 담배연기, 공해물질 등의 비특이적 자극에도 과민한 비특이적 과반응성(nonspecific hyperreactivity)을 보인다. 집안청소를 할 때 증상이 악화한다면 집먼지 진드기에 대한 과민성을 의심할 수 있으며 개털에 과민성이 있어서 비염 증상을 보이면서도 모르고 집안에서 애완견을 기르는 경우도 있다. 도시화, 산업화의 결과로 연중 섭씨 20도 이상을 유지하는 아파트형 주거공간은 한국에서 집먼지진드기가 가장 흔한 원인항원으로 검출되는 원인이 된다. 새로운 집으로 이사간 다음부터 증상이 생겼다면 변화된 환경에 대한 자세한 점검을 통하여 원인을 찾아야 한다.
◎ 알레르기성비염의 진단
병력청취
- 증상, 가족력, 환경, 치료력
진찰 및 비강검사
- 전비경검사, 내시경검사
실험실검사 (in vitro test)
- 호산구 비율: 혈액, 비즙,
- 혈청 총 IgE (IgE PRIST)
- 혈청 특이 IgE 검사 (RAST, MAST, FAST)
생체검사 (in vivo test)
- 피부반응검사: 피부단자검사, 피내검사
- 유발검사: 항원, 히스타민
3. 비경검사를 포함한 신체검사
비점막이 창백하고 부종성 종창이 있는 것을 알레르기비염의 특징적인 소견이라 하였었지만 실제로는 약 20%의 환자만이 이러한 소견을 보이며 핑크 빛이거나 붉은 경우가 더 많다. 알레르기반응의 급성기에는 창백하며 수양성 비루가 많이 있지만 대부분의 환자가 후기반응기에 의사를 찾게 되며 따라서 염증반응에 의한 점막의 발적이 더 흔하다. 소아의 경우 만성비염이 있으면 비강 내 혈액순환의 장애로 하안검 내측에 울혈이 발생하여 피부색이 검푸르스름하게 보이는데 이것을 `allergic shiner'라고 한다. 코가 가려워 손으로 코를 자주 문지르는 행동은 마치 경례를 하는 모양 같아서 `알레르기 경례(allergic salute)', 콧등에 가로 주름이 생겨있는 것을 `알레르기 주름(allergic crease)'이라고 한다. 만성적인 코막힘으로 인하여 구호흡을 하게되면 얼굴의 모양이 길어지는 `아데노이드 얼굴(adenoid face)'을 보인다.
4. 실험실 검사
혈액 호산구 및 ECP(eosinophil cationic protein)
호산구는 골수에서 만들어져 혈행을 거쳐 알레르기반응이 있으면 활성화되어 조직으로 이동한다. 호산구증다증은 알레르기질환의 특징적 소견이며 혈액 호산구 수는 알레르기 반응의 정도와 침범된 기관의 크기와 관계 있다. ECP(eosinophil cationic protein)는 활성호산구에서 분비되는 과립단백이며 혈청 ECP는 순환하는 활성호산구와 비례한다. 항원유발반응검사로 혈청 ECP가 증가하며 알레르기비염, 기관지천식, 아토피성 피부염 등이 활동성일 때 증가한다. 혈액 호산구 수의 정상 상한치는 성인에서 아침에 350-400/mm3, 오후에 400-450/mm3이며 소아에서는 성인보다 50-100/mm3정도 많다. 호산구증다증은 알레르기질환 이외에도 기생충감염증, 호지킨씨병(Hodgkin's disease), 결절성 동맥주위염(periarteritis nodosa) 등의 질환에서도 관찰된다. 기관지천식이나 아토피성피부염에서 호산구의 증가가 뚜렷한 반면에 알레르기비염에서 혈액 호산구 수는 진단적 가치가 많이 떨어진다.
비세포 검사 Nasal cytology
면봉도말법, imprint법, brush법, scraping법 등이 있으며 면봉도말법은 간단하여 쉽게 할 수 있는데 비하여 비즙 내 탈락된 세포만이 관찰되기 때문에 비점막의 상태를 반영하지 못한다. 비즙을 채취할 때는 앞부분에서 하면 편평상피세포가 많이 채취되므로 비교적 중비도 혹은 후방에서 채취하여야 한다. 전체 백혈구 중 호산구의 비율이 10%이상일 때 호산구증다증으로 판독하며 알레르기비염이나 호산구증다성 비알레르기성비염(eosinophilic non-allergic rhinitis; ENR, non-allergic rhinitis with eosinophilia syndrome; NARES)에서 관찰된다. 스테로이드제의 경구 혹은 국소 투여시 호산구의 수가 현저히 감소하므로 판독에 주의하여야 한다. 염색법에 따라 잘 관찰되는 세포가 다른데 Hansel 염색에서는 호산구, Wright 염색에서는 호염기구, Wright-Giemsa 염색을 하면 호중구 등의 대부분의 염증세포를 관찰할 수 있다. Papanicolaou염색에서는 상피세포, alcian yellow 염색에서는 비반세포가 잘 보인다.
혈청 총 IgE 검사 Serum total IgE test
혈청 총 IgE는 IgE 생산에 대한 유전적 조절과 특이 IgE 항체의 합성과 관계된다. 혈청 총 IgE는 일반적으로 알레르기 질환에서 증가하며 혈액 호산구 수와 마찬가지로 침범기관의 크기와 상관성이 있어서 알레르기비염에서의 증가는 천식이나 아토피성 피부염보다 현저하지 않다. 연령에 따라 IgE의 정상치가 다르며 정상인과 알레르기 환자 사이에도 중첩되는 영역이 많아서 진단적 가치보다는 전반적인 경향을 짐작하는데 도움이 된다. PRIST (paper radioimmunosorbent test)법이 가장 많이 쓰이고 있으며 단위는 international unit (IU)/ml이며 1 IU는 IgE 2.4 ng에 해당한다. 정상 상한치는 신생아에서 0.5 IU/ml ,2세 이하에서는 20 IU/ml, 2-6세에서 100 IU, 6-16세에서 150-200 IU, 성인에서 100 IU인데 이러한 수치는 절대적인 기준이 아니고 다만 참고자료로 이용된다. 혈청 총 IgE의 증가는 알레르기 질환이외에도 기생충감염증, 호지킨씨병(Hodgkin's disease), Wiskott-Aldrich증후군, IgE생산 골수종에서도 증가한다.
특이 IgE 항체 검사 Specific IgE antibody
특정 항원에 대한 혈청내 특이항체를 검출하는 검사법으로 반정량적이며 결과를 해석하는 방법도 연구기관에 따라 차이가 있다. 혈청내 특이항체에 대한 검사는 피부반응검사에 비하여 안전하고 재현성이 높으며, 항히스타민제 등의 영향을 받지 않는 장점이 있다. 단점으로는 결과가 나올 때까지 시간이 걸리고 비싸며 민감도가 떨어지는 단점이 있다. 따라서 이러한 검사는 피부반응검사를 대체할 수있는 것은 아니며 피부반응검사의 결과가 애매모호하거나 환자가 피부반응검사에 영향을 미치는 약을 복용한 경우 시행한다. RAST(radioallergosorbent test)가 최초의 검사법으로 개발되었으며 개별항원에 대한 검사인 반면 근래에는 수십 종의 항원을 동시에 측정하는 MAST(multiple allergen simultaneous test)가 개발되어 경제성이 있으며 선별검사(screening test)로 이용할 만 하다.
5. 생체검사 ①
(1) 피부반응검사 Skin test
알레르기의 원인이라 짐작되는 항원 추출물을 피부에 주입하면 비반세포 표면에 결합하여 있는 IgE 항체와 반응하여 분비된 히스타민 등의 화학적 매개물질이 두드러기(팽진; wheal)나 홍반(erythema)을 생성한다
알레르기 검사의 결정인자 RAST 피부검사 항원유발반응검사
IgE IgE
비반세포 반응성 IgE
비반세포 반응성
표적기관 반응성
반응성 유무로 원인물질을 규명할 수있는 간편하면서도 경제적이고 진단적 가치가 높은 검사법이다.
검사방법
피부반응검사에는 피부단자검사(skin prick test)와 피내검사(intradermal test)가 있다. 피부단자검사는 글리세린으로 처리된 항원액 한방울을 피부에 떨어뜨리고 27게이지 정도의 가는 바늘로 표층을 들어올려서 항원액이 스며들게 한다. 단시간 내에 출혈이나 통증 없이 시행할 수 있으며 주입되는 양이 매우 적어서 아나필락시스의 위험성도 적고 특이성이 뛰어나다. 피내검사는 수용성 항원추출액 0.02 ml를 1ml짜리 tuberculin주사기를 이용하여 피부의 상피층 바로 밑에 주사하여 3mm정도 크기의 물집을 만든다. 항원액은 단자시험에 사용하는 것보다 1000내지 10000배 희석된 용액을 사용한다. 단자시험보다 시간이 걸리고 국소 부작용이 흔하며 민감도는 더 좋다. 임상적으로 면역요법의 대상이 되는 환자에서 초회 주사용량을 정하기 위한 기초단계로 이용되며 선별검사로 쓰이지는 않는다.
일단 알레르기비염이 의심되면 일반적으로 흔한 원인 알레르겐인 집먼지진드기, 집먼지, 꽃가루, 곰팡이, 개, 고양이의 털과 비듬, 바퀴벌레 등 10여종의 항원에 대한 단자시험으로 선별검사(screening test)를 시행하고 15-20분 후에 팽진과 홍반의 크기를 측정하여 히스타민 양성대조와 비교한다. 한국에서는 꽃가루에 대한 계절성 알레르기비염의 빈도가 낮으므로 처음부터 수십 종의 화분항원으로 검사하는 것보다 여러 종의 화분이 혼합되어 있는 수목화분 혼합액, 목초화분 혼합액, 쑥화분, 돼지풀화분 등으로 종류를 간소화하고 만약 양성반응이 나오면 필요 시 각각의 화분에 대한 검사를 하는 것이 경제적이다
알레르기비염을 유발하는 흔한 흡입성 항원 원인 알레르겐 빈도(%)
진드기 (house dust mite)
미국형 집먼지 진드기(D. farinae)
유럽형 집먼지 진드기(D. pteronyssinus)
고양이 털 (cat fur)
개털 (dog hair)
쑥 (mugwort)
수목 (tree)
돼지풀 (ragweed)
잔디 (grass)
바퀴벌레 (cockroach)
곰팡이 (fungus)
*알레르기비염 환자 1,564명의 피부반응검사결과. 참고문헌: Bang JH, Kim YJ, Shin HS, Lee BJ. Clinical analysis of allergic rhinitics in Seoul. J Rhinol 1996;3;130-4.
피부반응검사를 할 때는 언제나 대조시약이 있어야 하는데 음성대조로는 항원희석액을 이용하고 양성대조로는 피부단자시험에서 1% 혹은 0.1% 히스타민액을, 피내반응검사에서는 0.001% 히스타민액을 사용하여 항원액에 의한 반응과 비교한다. 항원액은 시간이 지나면서 역가가 감소하므로 반드시 냉장고에서 보관하고 유효기간이 지난 것은 폐기 처분한다.
6. 감별진단
알레르기비염 자녀를 가진 부모들이 "우리 아이는 항상 감기를 달고 산다"고 하면서 알레르기비염과 급성비염(감기) 증세를 혼동하는 수가 많다. 급성비염에 걸리면 알레르기비염에서는 볼 수 없는 발열과 전신의 근육통 등의 증상이 수반되는 경우가 많으며, 재채기를 하지만 횟수가 비교적 적고 하루 종일 지속된다. 맑은 콧물보다는 끈끈한 분비물이 나오며 시간이 경과할수록 누런 콧물로 변하다가 1주일 정도면 대부분 회복된다.
재채기, 콧물, 코막힘 등의 만성적인 증상을 보이는 질환은 알레르기비염이외에도 혈관운동성비염(vasomotor rhinitis; 특발성비염, idiopathic rhinitis))과 호산구증다성 비알레르기성비염이 있다. 이들은 증상에서도 차이가 나지만 피부반응검사, 비즙도말검사 등을 통하여 구분하며 치료에 대한 효과도 다르므로 증상만 가지고 알레르기비염으로 단정하고 치료하는 것은 적절치 못한 자세이다.
<대한 이비인후과 학회>
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